NOM :     Prénom :
Né(e) le :  // Genre :    Masculin Féminin
NOM du responsable : Prénom :
Adresse :
Commune : Code Postal :
Téléphone :
Nom de l'établissement : Commune de l'établissement :
Classe suivie :          ou        ou    
Régime :     Externe    Demi-pensionnaire    Interne          Département de l'établissement :
Jours de scolarité :            Lundi    Mardi     Mercredi    Jeudi    Vendredi     Samedi
Horaires de l'établissement :        Début des cours : h          Fin des cours : h
Oui, je peux assurer le transport de mon enfant. Je sollicite le versement d'une subvention pour le transport
       individuel
Non, je ne peux pas assurer le transport de mon enfant et sollicite une prise en charge par :
                                                              Taxi/VSL   Véhicule adapté
      Afin de déterminer le véhicule le plus adapté au transport de votre enfant, merci de préciser s'il est appareillé :
                                                              Oui   Non
       Si oui, Fauteuil manuel       Fauteuil électrique       Autres (préciser) :
Remarques particulières :
Pendant l'année scolaire, la famille peut bénéficier d'une subvention calculée sur la base de 0,14€/km pour 2 ALLER-RETOUR par jour, pour un enfant reconnu handicapé par MDPH.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter la gestion des réseaux de transport organisés et subventionnés par le Conseil Général des Côtes d'Armor . Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, vous devez en faire la demande par voie postale à M. le Président du Conseil Général, 11 place du Général De Gaulle, BP 2373, 22023 SAINT-BRIEUC CEDEX 1, en joignant à votre courrier un justificatif d'identité. La réponse vous parviendra sous 30 jours, en recommandé avec accusé de réception.